インフォームドコンセントガイドライン
耳原総合病院 倫理委員会
耳原総合病院 管理会議
耳原総合病院 管理会議
目的
耳原総合病院はその理念の一つに安全安心の医療を掲げている。また当院の加盟する民医連は患者さまと医療従事者が協力して協同の営みの医療を進めることを目指している。これは日常の医療において、受け手である患者側の意志が常に尊重されることと、十分なコミュニケーションを保ちながら活動が進められることが前提になる。そしてこの要は、医療の方針決定において、患者側のインフォームド・コンセントが適切に成り立っているかどうかにある。また当院は臨床研修指定病院であり研修医の養成にあたり患者さまが真に望むインフォームドコンセントを追求する姿勢を教育することは重要である。
他院所の進んだ経験を参考に以下のガイドラインを提起し全ての職員がこのガイドラインにそって診療されることを期待する。このガイドラインは東札幌病院のそれをもとに作成されている。
他院所の進んだ経験を参考に以下のガイドラインを提起し全ての職員がこのガイドラインにそって診療されることを期待する。このガイドラインは東札幌病院のそれをもとに作成されている。
定義
インフォームド・コンセントは、次の事項をみたす承認行為である。
- 患者（ないしは代理人）とともに行なう
- 病状および医療方針についての適切な理解を伴っている。
- 医療従事者に対するものである。
- 特定の医療的働きかけを行なうことを内容とする。
インフォームド・コンセントは、医療の受け手（患者）と担い手とが医療に関する情報を共有し、合意に基づいて治療及びケアを選択していくプロセスの中ではじめて実現する。
インフォームドコンセントは患者・主治医間で行われるだけではなく、各診療行為ごとの主治以外の医療従事者とのインフォームドコンセントを重視する。検査・処置・服薬・諸事務手続き･費用徴収等は主治医以外の医師・看護師・薬剤師・検査技師・放射線技師・事務職が行うことが多い。その行為の際に患者の氏名の確認をするとともに目的・概要・注意事項についてインフォ－ムドコンセントを得る必要がある。事故防止の観点からも重要である。
インフォームドコンセントは患者・主治医間で行われるだけではなく、各診療行為ごとの主治以外の医療従事者とのインフォームドコンセントを重視する。検査・処置・服薬・諸事務手続き･費用徴収等は主治医以外の医師・看護師・薬剤師・検査技師・放射線技師・事務職が行うことが多い。その行為の際に患者の氏名の確認をするとともに目的・概要・注意事項についてインフォ－ムドコンセントを得る必要がある。事故防止の観点からも重要である。
基本姿勢
このガイドラインの前提として、「医療行為は相手を人間として遇し、誠実なコミュニケーションの過程を通して遂行される受け手と担い手との協同行為である。」という基本認識がある。
- インフォームド・コンセントはあくまでも患者を主体とし、患者に観点が置かれている概念であり、患者の自己決定を支援するものであることを理解する。つまり、医師は医療を進めるにあたって患者からインフォームド・コンセントを得なければならない。
- インフォームド・コンセントは本来、医療の受け手と担い手との、日々の誠実なコミュニケーションの積み重ねを通して成り立つものである。
- 患者の意志決定を尊重することを原則とする。ただし、これは患者のいうなりになればよいということではない。第三者からみた患者の利益に合わない選択を患者がしようとしている場合、ことに丁寧なコミュニケーションのプロセスが必要になる。
- 患者本人の意思を尊重する。しかし、これは家族の意志を無視していいということではない。家族もまた当事者であり、しばしば患者の意志の代弁者であり、時にはケアの対象とすべきである。しかしまた、時には患者の利益と対立する利害関係者となる。したがって、患者、家族を含めた当事者全体の利益を考える状況もあろう。
患者・家族の状況の確認
患者の意向の確認
- 患者の意向は入院時に確認しておく
- 今、自分の状況をどのようにとらえているか
- 病状の変化に伴う情報のすべてを知りたいと思っているか
- 自分の情報を家族の誰に伝えてよいのか、伝えて欲しくないのか
- 患者が家族に情報を伝えたくない場合は、患者・家族間の調整につとめる
患者のその後の人生（生活）に及ぼす影響についての情報を得る
- 現時点での状況および、今後予想される経過が患者の人生（生活）にどのような影響があるかなど
患者に意志決定能力があるかどうかの判断
- 判断はカンファレンス等を行い、集団的な検討の上で主治医が行う。患者に意思決定能力がないと判断した場合はその客観的根拠を示す必要がある。（意識障害、せん妄、うつ、痴呆などがあるか、その程度はどうか。）
- 意思決定能力がないと判断した場合、法定代理人に意思決定の代理を委ねる。有効な事前指示がある場合はそれに従う。
家族の意向の確認
- 患者に真実を伝える事に対する家族の意向はどうか入院時に確認しておく。
- 患者に知らせたくないという意向が家族にある場合は、その理由をよく確認した上で、患者の意向を十分反映できるように、家族の伝えたくない思いや、知った後の本人をどう支えていけばよいのか等の不安を受けて支える。
- 患者の状況が家族の人生（生活）に及ぼす影響について配慮する。
医療従事者内での確認
患者と家族の意向、共有すべき情報の内容および場や時間について、あらかじめ医療従事者内で合意しておく。患者に説明する内容（記録用紙に、あらかじめポイントを書いておくことが望ましい）についても医療従事者内で確認する。そのためのカンファレンスもしくはそれに変わる方法をとる。
患者の意向の確認
- 患者の意向は入院時に確認しておく
- 今、自分の状況をどのようにとらえているか
- 病状の変化に伴う情報のすべてを知りたいと思っているか
- 自分の情報を家族の誰に伝えてよいのか、伝えて欲しくないのか
- 患者が家族に情報を伝えたくない場合は、患者・家族間の調整につとめる
患者のその後の人生（生活）に及ぼす影響についての情報を得る
- 現時点での状況および、今後予想される経過が患者の人生（生活）にどのような影響があるかなど
患者に意志決定能力があるかどうかの判断
- 判断はカンファレンス等を行い、集団的な検討の上で主治医が行う。患者に意思決定能力がないと判断した場合はその客観的根拠を示す必要がある。（意識障害、せん妄、うつ、痴呆などがあるか、その程度はどうか。）
- 意思決定能力がないと判断した場合、法定代理人に意思決定の代理を委ねる。有効な事前指示がある場合はそれに従う。
家族の意向の確認
- 患者に真実を伝える事に対する家族の意向はどうか入院時に確認しておく。
- 患者に知らせたくないという意向が家族にある場合は、その理由をよく確認した上で、患者の意向を十分反映できるように、家族の伝えたくない思いや、知った後の本人をどう支えていけばよいのか等の不安を受けて支える。
- 患者の状況が家族の人生（生活）に及ぼす影響について配慮する。
医療従事者内での確認
患者と家族の意向、共有すべき情報の内容及び場や時間について、あらかじめ医療従事者内で合意しておく。患者に説明する内容（記録用紙に、あらかじめポイントを書いておくことが望ましい）についても医療従事者内で確認する。そのためのカンファレンスもしくはそれに変わる方法をとる。
病気の状況
- 検査結果・診断・自覚症状の原因等
治療・ケアの選択肢と各々の選択肢の効果とリスク
- 考えられる治療法とその目標（無治療を含む選択肢のすべて）。
- 各々の治療方法（無治療を含む）の比較（効果とリスクの程度）。
効果：考えられる治療の効果。
リスク：考えられる有害事象とその対策。
考えられる治療の危険性・副作用・合併症の種類・頻度
日常生活に影響する後遺症の程度と期間。 - 予測される治療の日常生活へ及ぼす影響（入院とその頻度・休職期間も含む）、治療後の予測される患者の状況
医療費等の予想。医療事務の資料提供が必要。
セカンドオピニオンについての説明、患者・家族が希望すれば他の医療機関への紹介。
- セカンドオピニオンを聞く患者の権利ついて広く患者に知らせる必要がある。
患者・家族との話し合い
場の設定の確認
- 互いに情報を交換し、患者・家族と共に医療・ケアを考える場を設定する
- 静かでプライバシーが保たれる場所でおこなう。
- 医師単独ではなく看護婦その他の医療従事者の同席を原則とする。研修医の場合は指導医も同席する。
- ナースステーションより、カンファレンスルームや相談室などが望ましい。
- 患者の身体状況、精神状況を配慮する
- フォローが受けられる時間帯におこなう。原則として夜勤帯を避ける。
主治医の態度
- 患者の意向を尊重し、相互のやりとりのなかで医療を行なうことを説明する。
- 患者が理解しているかどうかに気を配り、確かめながら話す。
- 詰問調になったり、圧力を加えたり、一方的に話し続けてない。結論を急がない。
- いらいらして話さない。
- 医療従事者の価値観に基づいた選択肢を強調したり、誘導したりしない。
- 医療従事者間で確認したことに基づいて話す。
- 医学用語や難しい言葉を用いない。
- どのような意志決定をしても医療従事者がサポートすることを伝える。
主治医以外の医療従事者の態度
- 主治医とともに同席し、患者をサポートする。
- ナースおよびMSW等が、患者の理解を促したり、患者が十分話せるように声をかけたり、説明した内容、患者の反応などを記録にとどめて医療従事者間で共有できるようする。
- 患者のサポート体制を整え、チームで関わるように配慮する。
- 患者や家族の状況を理解するための情報共有など、主治医が患者の理解を深めるための支援をする。
- 主治医の立場を理解しサポートする。
患者の理解と医療者の理解の確認
患者は十分話せているか、質問できているか
- 患者が疑問や自分の意向、不安など気持ちが十分表現できるようなリラックスした雰囲気作りにつとめているか。
- 患者が適切な意志決定ができるための、必要かつ十分な情報が得られているか。
- その上で治療方針に同意したか
患者に関わる全ての医療従事者が継続して患者や家族と対話を続けようとしているか。
- 患者の人生（生活）の実状について十分な理解をしたか。
- その上で医療従事者は患者の意向に同意したか。
フォローアップ
患者と共有した内容、および患者と医療従事者とが合意した内容について記録する。複写の一枚は患者に渡し、一枚はカルテに保存する。
意識的努力
現状を考慮すればこのガイドラインの実践には相当の意識的努力が必要である。
当面、以下の場合にこのガイドラインを適用する。
当面、以下の場合にこのガイドラインを適用する。
- 悪性腫瘍の治療方針決定
- 入院中の要介護者の退院先の決定退院準備
- 全身麻酔手術時
- 観血的検査時