耳原総合病院GP+1セミナー
［循環器編］参加者受付中

「家庭医・総合診療医・ER医としてジェネラルに活躍しながら得意分野を持ちたい」「専門領域を極めながらジェネラルマインドも大事にしたい」

救急総合診療科の大矢です。

11月24日に当院のもと小児科部長で佛教大学教授武内一先生のご紹介で、スウェーデンのウメオ大学医学部疫学/公衆衛生学教授アネリ・イヴァルソン先生をお招きしました。
「Good health for every child-how can you contribute?」をテーマに、前半は小児科医として疫学研究に30年間取り組まれたセリアック病について、後半は現在取り組んでおられるChild public healthについてお話しいただきました。
お話の中で特に印象に残った点を報告します。

初期研修医1年目の山口諒也です。

11月15日の教育回診は、杉本先生によるでした。

普段なんとなくcrackleを探すために行っている聴診ですが、crackleにも時相や音質の違いがあったり、吸気と呼気の大きさが場所によって違ったり、音の聞こえやすさが逆に病的な状態を示していたりと、聴診の奥深さを知ることとなりました。

救急総合診療科 杉本です。

昨日のGP+1カンファは糖尿病チームから、症例報告一例と当院の中心静脈栄養施行時の血糖コントロールについてのまとめでした。

症例発表はもともと血糖コントロール不良の高齢男性の重症肺炎でした。一般的に糖尿病あると感染症が重症化しやすいと言われますが、罹病期間が長期に渡る人は、HbA1cが8%であったとしても、免疫低下状態なんだそうで、HbA1cが悪い＝感染悪化と思っていたのでびっくりしました。

ER指導医の田端です。

Gp＋1カンファレンスは、全診療科で参加するカンファレンスであり、私も出来る限り参加しています。11月7日のGp＋1カンファレンスは初期研修医1年目の上角医師がプレゼンテーション担当で、「3週間の水様下痢と最近の粘血便を主訴とする生来健康な若年男性」でした。

この主訴だけで多くの医師は炎症性腸疾患を想起すると思います。実際に最終診断は潰瘍性大腸炎でしたのでfirst impression通りなのですが、上角医師の学びはsnap diagnosisにあるのではなく、「潰瘍性大腸炎を確定診断するには除外診断が必要」と言う点にありました。

診断基準は、「細菌性赤痢、アメーバ性大腸炎、サルモネラ腸炎、カンピロバクタ腸炎、大腸結核、クラミジア腸炎などの感染性腸炎が主体で、その他にクローン病、放射線照射性大腸炎、薬剤性大腸炎、リンパ濾胞増殖症、虚血性大腸炎、腸型ベーチェットなど」を除外すべきとしています。

そのため、上角医師は詳細な医療面接と大腸内視鏡に加えて、便細菌培養やT-spotなどの結核検査、便CD毒素や血清クラミジア抗体など、除外診断に必要な様々な情報を収集しました。その事が、「自分の学びになったし、皆に知っておいて欲しい事」になったのです。

「学び」について省察し、それを他者と共有する事はとても大切です。それを繰り返す事が、臨床医としての成長に結びつきます。上角医師のプレゼンテーションを見て、「着実に歩んでいるな」と嬉しくなりました。若い人が育ってゆくのを真近で見れるのは本当に幸せな事です。

彼らに負けず自分もまだまだ成長してゆきたい、そう思います。

ER指導医の田端です。

ERでは毎週、経験の振り返り検討会を行っていますが、今日は「アナフィラキシーと抗ヒスタミン剤」について紹介します。

「アナフィラキシーに対して、H1ブロッカーとH2ブロッカーが静脈内投与されている事が多い」事が話題に登りました。
アナフィラキシーに対するH1ブロッカーは、かゆみと蕁麻疹には有効ですが、アナフィラキシーに使用するエビデンスはなく、アナフィラキシーの諸症状を改善しないとされています。H2ブロッカーは、H1ブロッカーとの併用において蕁麻疹をより軽減する可能性がありますが、これもアナフィラキシーに使用するエビデンスはなく、アナフィラキシーの諸症状を改善しないとされています。アナフィラキシーでは、肥満細胞や好塩基球からヒスタミンを始めとする各種ケミカルメディエーターが大量放出されるのに、抗ヒスタミン剤がアナフィラキシー自身に効果がないのは不思議な事です。

アナフィラキシーの20％では蕁麻疹が出現しません。アナフィラキシーに対してはやはり細胞外液輸液と酸素投与およびアドレナリン筋注です。α1アドレナリン受容体刺激では血管収縮と気道粘膜浮腫抑制が得られます。β1アドレナリン受容体刺激では心収縮力増大が得られます。β2アドレナリン受容体刺激では気管支拡張が得られるとともに、肥満細胞と好塩基球のcAMP産生を増加させて脱顆粒抑制をするためアナフィラキシー反応自身の軽減が得られます。

アナフィラキシーではまさしくABCの異常が出現するので、蕁麻疹対応の抗ヒスタミン剤についてあれこれ考えるよりも、もっとすべき事があります。ベストセラーになっている「研修医 当直御法度」に、「アナフィラキシーの軽症と中等症には、H1ブロッカーと必ずH2ブロッカーを投与する」と記載されているので、最初に必ず投与すべき薬剤として、初期研修医に少し誤って伝わっているのかも知れません。

救急外来とアナフィラキシーは切っても切れない関係です。時にオシッコちびりそうになりながら対応しています。抗菌薬、造影剤、鎮痛剤などで起こるので、どの診療科の医師でも初期対応が出来る必要のある病態ですね。

研修医２年目、難波です。
10/25のGP＋１はISLSについてでした。
ISLS(Immediate Stroke Life Support、神経蘇生基礎研修法）とは、医療職(医師、看護師、救急隊員など）を対象とした脳卒中に対する神経救急対応学習のことです。
今回、１年目研修医２人がそれぞれ医師と患者に役割分担しロールプレイを行ってくれました（見事な演技でした！）それを見ながら、当院脳外科の田中先生がこのISLSについて講義してくださいました。

まず、primary survey として大まかな意識レベルとA(気道：発声できるか)、B(呼吸：呼吸数、SPO2)、C(循環：脈拍数、血圧)、D(脳ヘルニア兆候の確認：意識レベル、瞳孔異常、片麻痺の有無)、E（体温など環境）を把握します。もしこのABCDEに異常がある場合はその対応をまず行います。そして、次にsecondary surveyとして、問診、神経所見（NIHSS）、頭部CTなどを行います。

今回、NIHSSのとり方のコツや細かい意味を特に詳しく教えていただきました。NIHSSは腱反射など神経所見をすべて取らずに脳卒中に最低限必要な神経所見を短時間に取る方法であるとのことでした。そしてt-PA適応の指標のひとつになるだけでなく、経過を追う意味でも重要です。本来であれば15分ごとに測定すべきらしいです。

脳卒中診療は予防ももちろんですが、治療までの素早さが大事。
すばやく正確に、時間を無駄にしない脳卒中診療を実践していけるようがんばっていきます。

救急総合診療科の大矢です。

10月19日に沖縄県立中部病院の高山義浩先生にお越しいただきレクチャーを行っていただきました。
機会を最大限に活かすために無理をお願いしての２本立てでした。
どちらも高山先生が経験された患者さんの物語が組み込まれた胸の熱くなるレクチャーでした。
金言だらけのレクチャーでしたが、特に多くの方に共有したい内容をまとめます。

●１０年後の地域医療にむけて

・自宅や高齢者施設における初期医療の重要性が高まる
地域医療は「病院完結型」から「地域完結型」へ
地域包括ケアシステムの構築が推進される
医療依存を高めたまま自宅や施設に暮らす人が増える
・生存より生活を優先させる医療の提案力が求められる
在宅医療を生活を病院化する「トロイの木馬」にしない
尊厳ある生き方についての社会的議論と足並みをそろえる
とくに、終末期における治療差し控えの合意形成力がカギ
・医療内容についてのアカウンタビリティが求められる
低リスクの人々が医療費の共同負担を拒否しはじめている
生活習慣病のコントロールなど責任ある態度が求められる
地域医療の質が定量的に評価され、比較されるようになる

全体を通じて僕自身に一番刺さったのは「SystemではなくCultureで高齢者を支える」という言葉でした。
今回のレクチャーがそんなCultureのある病院づくり、地域づくりのきっかけとなるように取り組んでいきたいと思います。
さらに詳しく知りたい方のために著書の写真もアップしてますので、
ぜひ手に取ってみて下さい。

高山先生、お忙しいところ本当にありがとうございました。

https://www.amazon.co.jp/%E5%9C%B0%E5%9F%9F%E5…/…/4260028197

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こんにちは。救急総合診療科の河村（裕）です。

先日のGP+1カンファレンスは、（自称）血液内科志望の消化器内科である河村（智）先生の発表でした。

「若年男性の肝腫大！腹水！」　さて鑑別は！？　から始まり、研修医の先生達からはウイルス性やアルコール性の急性肝炎などが鑑別にあがりましたが、最終診断はなんと慢性好中球性白血病（CNL）であったという症例でした。

実は、来院時から4万を超える白血球増多があり、これがヒントになりました。著名な白血球増多を見たとき、感染症などの基礎疾患に伴う「類白血病反応」とみなされることが多いですが、今回は疑わしい基礎疾患は見つかりませんでした。

河トモ先生は当初から血液内科疾患のアンテナが立っていたようで、慢性骨髄性白血病（CML）を疑って骨髄検査や遺伝子検査を行うもCMLを疑う所見が全くでず・・・う〜ん、でもやっぱり造血器疾患が疑わしい！ということで最終的に血液内科へご紹介して診断に至りました。患者さんは無事に良くなられたとのことです。

CNLはマレな白血病で、CMLっぽいけれどもCMLの診断基準を満たさないことが、逆に、疑う所見になるのだそうです。

当院には血液内科がないため、早く・適切に疑って、タイミングを逃さず紹介することはとても重要なことだと改めて思いました。皆でそれをシェアできた素晴らしい発表でした！