お名前（必須）
フリガナ（必須）
生年月日（必須）	（1985/01/01）
郵便番号（必須）	（590-0001）
住所（必須）
固定電話（必須）	（072-000-0000）
携帯電話（必須）	（090-0000-0000）
メール（携帯メール可）（必須）	(確認)
希望する活動内容（複数チェック可）（必須）
外来案内（案内・受付のお手伝い・車いすのお手伝い・子どもさんの見守り等）車いす整備緩和ケア病棟での茶花のお世話小児科病棟での本の読み聞かせ回復期リハ病棟で夕食後の話し相手や見守りその他
その他、特技や希望するボランティア活動を具体的にお書きください

ボランティアの経験
有り無し
経験したボランティアの内容（有りの場合）

活動できる曜日（複数チェック可）
月曜日火曜日水曜日木曜日金曜日土曜日
活動できる時間
～　（10:15）～（12:00）